2004年度「四国支部研究発表会」研究・作品報告発表申込変更届

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◆発表申込書の変更について

原則、申込時から原稿の内容を変更される場合は、原稿提出時までに変更届を提出すること。
期限内に変更届を提出されない方は、プログラム、報告集目次、ＣＰＤ履修登録に反映されない場合もあるのでご了承下さい。

■追加・変更・訂正項目（該当する項目に○をつける）
| １．発表部門番号
| ２．研究・作品報告題目
| ３．著者および勤務先・会員番号
| ４．連絡先住所

■追加・変更・訂正内容（変更内容を赤字で記載する。）
１．発表部門番号
（講演を希望する部門、細分類、細々分類）
部門 | 細分類 | 細々分類
執筆要領等の細分類一覧表を参照

２．研究・作品報告題目
和　文 | 主題 |
| 副題 |

３．著者および勤務先（連名の場合は発表者に○印を付す）・会員番号
（注１）講演発表者は○欄（最上段）に記入し、共同発表者（連名者）も含め必ず全員記入する。
（注２）講演発表者・共同発表者（連名者）は会員番号を正確に記入する。
会員番号 | 著　者　名 | 所　属　名　称
| 〇 |

４．連絡先住所
・住所欄の自宅・勤務先に○印を付ける。
・自宅は、マンション、アパート、荘、気付等も記入する。
・勤務先住所の場合は、部署、研究室も記入する。
住所（自宅・勤務） | 〒
勤務先・所属 |
気付 |
TEL |
FAX |
E-mail |

申込番号＊ | 講演番号＊
＊印は記入しないで下さい。